«Am einfachsten ist das Zählen von Toten»

Bei uns wollen die Patienten in ein Spital, das möglichst in der Nähe ist.
Das tun sie nur, weil sie glauben, dass alle Spitäler etwa gleich gut sind. Wüssten sie, dass es in einem entfernten Spital viel weniger Todesfälle, Infektionen und andere Komplikationen gibt und dass sie viel schneller wieder arbeitsfähig sind oder den Haushalt allein meistern können, dann würden sie sicher jenes weiter entfernte Spital vorziehen. Es kann äusserst riskant sein, einfach das nächstgelegene Spital zu wählen. Die Spitäler sollten transparent machen, wie es ihren Patienten nach der Behandlung geht.

Das hängt doch nicht nur vom Eingriff im Spital ab, sondern häufig ebenso sehr von der anschliessenden Pflege und Rehabilitation?
Deshalb sollte man den Erfolg nicht beim Spitalaustritt messen, sondern am Ende der Behandlungskette. Dann würde schnell aufgedeckt, dass Schnittstellen, zum Beispiel zwischen dem Spital und der nachfolgenden ambulanten Versorgung, äusserst anfällig sind für Fehler und Verzögerungen im Heilungsprozess. Die Medizin teilt sich heute auf in stationär und ambulant oder nach medizinischen Fachrichtungen.

Ist das falsch?
Ja. Die meisten Verletzungen und Krankheiten brauchen eine multidisziplinäre Behandlung. Denken Sie an Schlaganfälle, Herzversagen, Krebs, Rückenverletzungen oder Migräne. Und viele Patienten leiden an Komorbiditäten, also an verwandten Gesundheitsproblemen, die erst recht verschiedene ärztliche Fachrichtungen betreffen.

Könnten Sie das anhand konkreter Beispiele noch etwas erläutern?
Zum Beispiel Diabetes mit gleichzeitigem Bluthochdruck und Gefässproblemen: Das muss man als einheitliches Krankheitsbild behandeln. Auch viele Chronischkranke gehen heute zu verschiedenen, nicht vernetzt arbeitenden Spezialisten. In Zukunft muss sich die Medizin nach Krankheitsbildern organisieren: Fachspezialisten sowie das spezialisierte Pflege- und Rehapersonal arbeiten in einem multidisziplinären Team zusammen.

Wer soll das durchsetzen?
Die Ärzte und Spitalleitungen sollten den Nutzen für die Patienten erkennen, wenn sie den gesamten Krankheitszustand sowie den gesamten Behandlungsablauf von der Diagnose bis zur Genesung kontrollieren.

Gibt es schon Institutionen, die solche integrierten Behandlungen praktizieren?
Im Migränezentrum des Universitätsspitals Essen untersuchen ein Neurologe, ein Psychologe und ein Krankengymnast den eintretenden Patienten gemeinsam. Zusammen finden sie schneller heraus, was die Ursache der Kopfschmerzen ist. Der Erfolg ist beeindruckend: Statt wie früher 58 Prozent der Patienten, bleiben heute nur noch elf Prozent wegen eines Migräneanfalls mehr als fünf Tage ihrer Arbeit fern.

Jetzt führt man in den Spitälern Fallpauschalen ein. Diese decken nur die Kosten in den Spitälern, jedoch nicht die Kosten nach dem Spitalaustritt für die weiteren Behandlungen oder die Reha.
Damit haben die Spitäler ein Interesse, die Patienten früh zu entlassen und Kosten auf die Zeit nach dem Spitalaustritt abzuwälzen. Für die Patienten zählt aber nur das Endresultat ihrer Behandlungen. Deshalb sollten die Spitäler die Verantwortung für die Folgebehandlungen und die Reha übernehmen und die Qualität am Ende aller Behandlungen messen. Die Spitalpauschalen müssten sämtliche Kosten der ganzen Behandlungskette decken. Plötzlich wären Ärzte und Spitäler daran interessiert, ihre fragmentierten Behandlungen aufzugeben und sich nach den Krankheiten der Patienten zu organisieren.

Haben Qualitätsvergleiche zu solchen Neuorganisationen geführt?
Wo Ergebnismessungen veröffentlicht wurden, kam es zu erstaunlichen Fortschritten, etwa bei Krankheitsbildern wie Organtransplantationen, koronarer Herzchirurgie, zystischer Fibrose, Krebserkrankungen bei Kindern, Nierenkrankheiten im Endstadium und bei Diabetes. Die Cleveland Clinic mit ihren neun Spitälern, 1700 angestellten und 3000 selbstständigen Ärzten hat multidisziplinäre Behandlungseinheiten für bestimmte Krankheitsbilder geschaffen. Im neurowissenschaftlichen Institut zum Beispiel arbeiten nicht nur Neurologen, sondern auch Neurochirurgen und Psychiater im gleichen Team zusammen. Oder das M.D. Anderson Krebszentrum in Texas: Dort gibt es keine chirurgischen Abteilungen, obwohl ständig operiert wird. Dafür gibt es Abteilungen für einzelne Krebsarten. In jeder Abteilung sind alle Disziplinen vertreten, die für Konsultationen, Behandlungen, Rehabilitationen und Pflege verantwortlich sind. In der Schweiz dagegen sind, wie noch fast überall, chirurgische Abteilungen von medizinischen getrennt organisiert. Aus Sicht der Patienten ist das unverständlich.

Diese Beispiele stammen aus den USA. Was haben Sie in der Schweiz beobachtet?
Das Zentrum in Nottwil betreut Paraplegiker von der akuten Unfallbehandlung bis zur Rehabilitation und zur Wiedereingliederung und Betreuung im Alltagsleben. Leider macht Nottwil noch keine risikobereinigte und vergleichbare Ergebnismessungen.Ähnlich arbeitet die Suva bei Berufsunfällen und Berufskrankheiten: Ein «Case Manager» ist für den ganzen Behandlungszyklus des verunfallten oder erkrankten Arbeitnehmers verantwortlich. Er verweist ihn an die richtigen Ärzte und koordiniert die Behandlungen bis zur Reintegration am Arbeitsplatz. Für die Suva wäre es deshalb leicht, Ergebnismessungen zu machen, doch es sind keine bekannt.

Die Suva ist staatlich, Nottwil privat. Spielt das eine Rolle?
Egal, ob privat oder staatlich: Alle sollten bestrebt sein, dass die Patientinnen und Patienten möglichst rasch und nachhaltig gesund werden, oder dass sie mit ihren chronischen Krankheiten besser zurechtkommen und diese möglichst nicht schlimmer werden.

Schon heute beteuern alle, es gehe ihnen nur ums Wohl der Patienten . . .
. . . aber niemand weiss, welche Spitäler und Ärzte besser sind. Dabei entdeckt man überall, wo man die Ergebnisse der Behandlungen misst, dass die Unterschiede enorm sind: Bei den einen gibt es mehr Todesfälle, viel längere Rehabilitationszeiten und mehr bleibende Schäden. Es ist einfach zu behaupten, es werde ausgezeichnete Arbeit geleistet, wenn man die Resultate der Behandlungen gar nie misst und miteinander vergleicht.

Manche Ärzte sagen, jeder Patient sei anders und die Medizin sei eine Kunst, deren Resultate man nicht messen kann.
Dahinter verbirgt sich die Angst, dass Ungleiches miteinander verglichen wird, dass die Daten nicht repräsentativ sind oder den unterschiedlichen Gesundheitszustand der Patienten nicht berücksichtigen. Das muss gewährleistet sein. Keine Ausrede gibt es aber, wenn Spitäler und Ärzte nicht einmal veröffentlichen, wie häufig sie bestimmte Eingriffe vornehmen. Die Angst geht um vor durchschnittlichen oder sogar schlechten Resultaten sowie die Angst, sich verändern zu müssen. Aber Spitäler und Ärzte sollten nationale und internationale Vergleiche von Behandlungsergebnissen als grosse Chance sehen, sich zu verbessern, ihre jeweils besonderen Fähigkeiten weiterzuentwickeln und interdisziplinär zu arbeiten. Wie wollen sich Ärzte verbessern können, wenn sie die Resultate ihrer Arbeit nicht kennen? Erst wenn die eigenen Stärken und Schwächen bekannt sind, können sie den Nutzen für die Patienten erhöhen. Auch kleinere Spitäler könnten belegen, dass sie für bestimmte Krankheiten sogar besser sind als grosse. Es ist wissenschaftlich bewiesen, dass Spezialisierung, Routine und Erfahrung von Ärzte- und Pflegeteams die Resultate markant verbessern.

Von welchen Qualitätsvergleichen haben Patienten bereits profitiert?
Am einfachsten ist das Zählen von Toten. Nachdem der Bundesstaat New York die Zahl der Todesfälle nach Bypass-Operationen am Herzen zu vergleichen und veröffentlichen begann, starben vier Jahre später 41 Prozent weniger Patienten. Unterdessen hat die Fachgesellschaft der Herzchirurgen die Vergleichsmethoden weiter verfeinert, auf andere Herzoperationen ausgedehnt und viel gelernt. Manchmal sind Qualitätserhebungen kompliziert und nicht perfekt, aber man richtet sicher weniger Schaden an, wenn man misst und vergleicht.

Gibt es weitere Beispiele?
Über das Leben nach Organtransplantationen gibt es in den USA flächendeckende und risikobereinigte Daten. Jedes Spital, das eine Organspende zugeteilt bekommt, ist verpflichtet, die Krankheitsgeschichte der Organempfänger langfristig zu verfolgen. Daten wie Wartezeit, Mortalität, wiederholte Transplantationen, Überlebenszeit und Gesundheitszustand werden in einem zentralen Register verwaltet, von Fachleuten begutachtet und veröffentlicht. Daraus haben die Ärzte und Pflegeteams viel gelernt. Nach einer Herztransplantation leben die Patienten heute länger. Ein anderes Beispiel: Seit 2002 misst der Gliedstaat Minnesota den Behandlungserfolg von Diabetes-Patienten mit fünf Indikatoren. Es folgte eine Phase der Optimierung, bis die Vergleiche ab 2004 veröffentlicht wurden. Das Veröffentlichen brachte einen Schub von Qualitätsverbesserungen, wovon die Patienten in Minnesota stark profitieren.

Das Schweizer Bundesamt für Gesundheit hat die Kompetenz, zur Qualitätssicherung Ergebnisdaten einzufordern und zentral zu verwalten. Könnte es im Ausland erprobte Kriterien der Qualitätsmessung in der Schweiz übernehmen?
Patienten in der Schweiz unterscheiden sich nicht von denen in den USA oder in Skandinavien. Die Schweiz kann die Vorarbeit nutzen, welche internationale Ärztegesellschaften im Ausland bereits geleistet haben. Es wäre falsch, wenn Ärzte in jedem Land andere Qualitätsparameter entwickeln. Die Ergebnisdaten muss man international vergleichen können, damit ein internationaler Wettbewerb möglich wird, der den Patienten nützt. Zum Beispiel könnte die Schweiz die Kriterien für die Ergebnismessung nach Organtransplantationen übernehmen und sich sogar dem US-Register anschliessen. Schneidet die Schweiz gut ab, kann sie mit ausländischen Patienten ein Geschäft machen.

Können die Krankenkassen Qualitätsvergleiche vorantreiben?
Praktisch nicht, weil ihnen Ärzte und Spitäler die genauen Diagnosen vorenthalten. Die Kassen können weder die Behandlungsergebnisse erfassen noch die Kosten eines Behandlungszyklus berechnen. Sie müssen einfach alle Behandlungen von Ärzten und Spitälern zahlen, ohne dass diese die Resultate ihrer Behandlungen dokumentieren müssen. Wenn die Ärzte glaubwürdig bleiben wollen, müssen sie ihre Behandlungsergebnisse messen und offenlegen. Dann können die Kassen in einen Qualitäts-Wettbewerb einsteigen, der den Patienten bessere Behandlungen bringt, die Ärzte für die besten Leistungen belohnt und erst noch die Kosten senkt.

(Der Bund)