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Leben in einer Zwischenwelt
Von Friedrich Pekus. Aktualisiert am 18.03.2011 1 Kommentar
Artikel zum Thema
- Kommunikation im Wachkoma
- Wachkoma-Patient war 23 Jahre bei Bewusstsein
- Menschen im Wachkoma sind lernfähig
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Wie fühlt sich Gefühllosigkeit an? Wie Bewusstlosigkeit? Die paradoxe Vorstellung vom Nichts fällt beim Wachkoma besonders schwer. So etwas wie ein echtes Koma hat hingegen jeder schon einmal erlebt, der eine Vollnarkose erhalten hat. Sie führt in eine tiefe Bewusstlosigkeit, ähnlich wie sie entsteht, wenn Sauerstoffmangel oder eine Verletzung das Gehirn umfassend schädigen.
Beim Wachkoma ist das Gehirn dagegen nicht so schwer verletzt. Die Hirnrinde ist zwar zerstört, tiefer gelegene Strukturen wie Hirnstamm und Hypothalamus aber sind erhalten geblieben. Der Patient ist wach, guckt, kann meist selbstständig atmen und gibt mitunter Laute von sich. Infolge des Ausfalls höherer Hirnfunktionen ist er aber ohne Bewusstsein. Befindet er sich also sozusagen mit offenen Augen in einem tiefen, traumlosen Schlaf? Lebt er in einer unbekannten Parallelwelt oder gar in einem fensterlosen Verlies – so wie der arme Held in Dalton Trumbos Filmklassiker «Johnny zieht in den Krieg»?
Zweifel an der Diagnose
Das fragen sich auch Fachleute. «Beim Wachkoma handelt es sich lediglich um eine Ausschlussdiagnose», beklagt die Psychologin Andrea Kübler, die an der Universität Würzburg über schwere Hirnschädigungen forscht. Wenn bei einem Patienten jede Form von Geist ausgeschlossen wird – also die Fähigkeit des Gehirns, mit der Umwelt zu interagieren und eine Idee von Identität zu haben –, dann wird ihm ein Wachkoma attestiert. Doch die Diagnose ziehen Experten zunehmend in Zweifel. Manche der vermeintlich Bewusstlosen registrieren sich und ihre Umwelt durchaus, wie moderne Diagnostik zeigt. «In der Routine werden solche Methoden allerdings nicht genutzt», moniert Andrea Kübler. Das habe tragische Folgen. So vermutet der belgische Neurologe und Komaspezialist Steven Laurey, dass 40 Prozent aller Wachkoma-Diagnosen nicht stimmen.
Den meisten Langzeitkomapatienten wird ein Wachkoma attestiert, auch apallisches Syndrom genannt. In der Schweiz versinken laut der Vereinigung für hirnverletzte Menschen und Angehörige etwa 30 Verunfallte pro Jahr in diesen Zustand, dazu kommt eine unbekannte Anzahl Überlebender von Selbstmordversuchen, Drogenüberdosen oder Sauerstoffmangel infolge eines Herzinfarktes.
Ein Fachmann stellt die Diagnose, indem er Reaktionen des Kranken auf Schmerzreize und Ansprache prüft sowie Hirnreflexe untersucht. Auch das Messen der Hirnaktivität mittels EEG (Elektroenzephalogramm) gehört zum Routineprogramm. «Ein tiefes Schlafkoma lässt sich so relativ einfach diagnostizieren», sagt Andrea Kübler. Die Hirnstromkurve lässt wenig Zweifel zu. Ist sie stark verlangsamt, schliesst das einen wachen Geist aus, wie man aus etlichen Routinemessungen an narkotisierten Patienten oder Schlafenden weiss.
Entscheidende Nuancen
Schwierig werde es aber beim Nachweis eines Wachkomas – auch weil sich dieses nur in Nuancen vom minimalen Bewusstseinszustand unterscheidet. In diesen gelangt ein Patient, wenn sich die Funktionen der Hirnrinde etwas erholen. Dann flackert sein Bewusstsein hin und wieder auf. Wenn der Patient zumindest zeitweise adäquate Reaktionen und Zeichen bewussten Denkens zeigt, wird ihm ein minimaler Bewusstseinszustand attestiert.
Die Diagnose Wachkoma wird hingegen gestellt, wenn diese Zeiten aufflackernden Bewusstseins eben nicht feststellbar sind. Dieses Ausschlusskonzept sei fehleranfällig, warnt Andrea Kübler. Zum Beispiel könnten Sprachverlust oder Apathie Reaktionen verhindern. Wachkoma und minimaler Bewusstseinszustand würden daher leicht verwechselt. Nicht umsonst gebe es die Diagnose des minimalen Bewusstseinszustandes erst seit knapp zehn Jahren. Davor hatten Fachleute diese Zwischenwelt schlicht nicht erkannt.
Geistige Reaktion möglich
Bis heute wird sie offenbar häufig übersehen. So gelang es der Coma Science Group um Steven Laurey unlängst, bei Patienten bewusstes Denken nachzuweisen, denen diese Fähigkeit zuvor abgesprochen worden war. Die Hirnforscher instruierten 54 Komapatienten, sie sollten sich vorstellen, Tennis zu spielen. Bei fünf Patienten zeigte sich dabei tatsächlich mittels Kernspinaufnahmen ein charakteristisches Aktivitätsmuster im Gehirn. Dies liess auf eine geistige Reaktion schliessen. Ein Patient konnte mithilfe verschiedener Gedankenszenarien sogar auf Ja-oder-Nein-Fragen antworten («New England Journal of Medicine», Bd. 362, S. 579).
Bei den meisten Testpersonen aber liessen sich auch mit solch aufwendigen Methoden keine Anzeichen eines orientierten und sich selbst bewussten Geistes ausmachen. «Das Konzept vom Wachkoma stimmt», ist der Neurologe und Medizinethiker Ralf Jox von der Universität München daher überzeugt. Die Diagnose müsse allerdings richtig sein – und immer wieder überprüft werden. Gerade in den ersten Monaten nach der Hirnschädigung erholen sich nämlich die Nerven mancher Patienten wieder ein wenig. Dann klart womöglich das Bewusstsein langsam auf; der Patient verlässt das Wachkoma und erreicht einen minimalen Bewusstseinszustand.
Mythos vom Dornröschenschlaf
Wenn die Ärzte das nicht bemerken, versäumen sie es, den Prozess weiter zu stimulieren. Gerade mit therapeutischer Hilfe könnten sich die Patienten über Jahre langsam erholen, wenngleich sie meist schwer behindert bleiben. «Besteht allerdings nach einem Jahr immer noch zweifelsfrei ein Wachkoma, sind die Chancen auf Erholung praktisch null», so Jox.
Die düstere Prognose widerspricht dem Mythos vom Dornröschenschlaf. Geschichten von Menschen, die aus jahrelanger tiefster Umnachtung irgendwann putzmunter erwachen, sind kaum belegt. «Es gibt Fälle von später Erholung», sagt Jox. Aber in diesen Fällen hätten die Betroffenen nicht im Wachkoma gelegen, sondern sehr wahrscheinlich ein Minimalbewusstsein gehabt. Dennoch nähren solche Berichte die Hoffnungen von Angehörigen – manchmal über Jahrzehnte.
Erlaubnis nach Gerichtsurteil
«Es ist enorm schwierig, jemanden vor sich zu haben, der guckt und doch weg ist», sagt Jox. Zudem sei «in unserer Kultur die Vorstellung von einem nicht an den Körper gebundenen Geist verwurzelt». Verbreitet sei die Überzeugung, da müsse noch etwas sein, auch wenn sich nachweislich kaum noch Gehirn im Schädel befindet – so wie bei Terri Schiavo. Die Amerikanerin hatte 15 Jahre lang im Wachkoma gelegen, bevor sie 2005 nach einem Gerichtsentscheid sterben durfte. In den zuvor öffentlich ausgetragenen Streit hatte sich sogar der damalige US-Präsident George W. Bush eingeschaltet.
Wenngleich die Kontroverse hierzulande noch nicht so hitzig geführt wird, besteht sie gleichwohl. Selbst wenn Betroffene als Gesunde in einer Patientenverfügung lebensverlängernde Massnahmen im Falle eines Dauerkomas abgelehnt haben, zögern Angehörige und auch Ärzte oft, die künstliche Ernährung einzustellen und den Bewusstlosen sterben zu lassen.
«Keine Alternative»
«Die passive Sterbehilfe nach so einer Verfügung ist falsch», ist auch Andrea Kübler überzeugt. Der Massstab einer lebenswerten Existenz entstamme der Perspektive von Gesunden, argumentiert die Psychologin. Die Neuroethikerin Sabine Müller von der Berliner Charité hält den Gedanken zwar für richtig, teilt aber die Schlussfolgerung nicht: «Es gibt in diesem Fall keine Alternative. Schliesslich können Ärzte und Angehörige den Zustand genauso wenig beurteilen.»
(Tages-Anzeiger)
Erstellt: 17.03.2011, 20:55 Uhr
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Der Artikel ist nicht ganz korrekt. Ich hatte Patienten auch in einem tiefen Koma, die auf Berührungen oder andere äusseren Reize reagierten. Es ist also nicht in allen Fällen mit einer Vollnarkose vergleichbar. Das Tema Koma ist sowieso sehr schwer zu fassen. Antworten
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