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Piloten sollen über ihre Fehler reden

Von Walter Jäggi. Aktualisiert am 10.01.2012 1 Kommentar

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Bei der Swiss wird die Arbeit im Cockpit automatisch überwacht. Anderen Piloten steht ein freiwilliges Fehlermeldesystem des Bundesamts für Zivilluftfahrt zur Verfügung – dieses wird fleissig genutzt.

Die Vorgesetzten erfahren nichts: Swiss-Piloten während eines Landeanflugs auf den Genfer Flughafen.
Bild: Keystone

Der grösste Risikofaktor ist der Mensch

Die Technik ist im Luft- und im Schienenverkehr ausgereift und nur selten Ursache von Fehlern oder Unfällen. Wobei indirekt auch bei technischem Versagen Menschen die Verantwortung tragen, weil sie die Systeme schlecht geplant, gebaut oder gepflegt haben. Der wichtigste Risikofaktor in der Luftfahrt ist der Pilot. In einer umfangreichen Studie im Rahmen des Europäischen Sicherheitsprogramms (Essi), bei der mehrere Hundert Helikopterunfälle ausgewertet wurden, hat eine Expertengruppe die Unfallursachen eruiert.

Bei 70 Prozent der Unfälle waren «Einschätzungen und Handlungen» des Piloten im Spiel. Dazu zählt die Studie zum Beispiel Fehlentscheide, Ablenkung oder falsche Flugtaktik. In 52 Prozent der Fälle fanden sich Ursachen im Bereich «Sicherheitskultur/Management». Dazu gehören mangelhafte Sicherheitskontrollen, Ausbildungsmängel, Unterschätzung von Risiken oder selbst verschuldete Stresssituationen. An dritter Stelle der Ursachen folgt mit 40 Prozent der Fälle die «Vor- und Nacharbeit am Boden», das heisst vor allem eine falsche oder unfertige Planung des Flugs.

Zu den menschlichen Fehlern, die in 50 Prozent zum Unfall geführt oder dazu beigetragen haben, zählt die Studie unter anderem die falsche Interpretation von Anzeigen, das unsaubere Ausführen eines Flugmanövers, die versehentliche Betätigung eines Schalters oder das unvollständige Erledigen einer Checklist. In 13 Prozent der Fälle war sogar eine bewusste Verletzung von Vorschriften festzustellen – fast so oft wie die als Unfallursache viel zitierten Wetterphänomene (15 Prozent). Lang ist die Liste der menschlichen Faktoren, die zu Unfällen führen können: Mangelnde Aufmerksamkeit, Informationsüberlastung, zu grosses Selbstvertrauen oder Übermüdung sind nur einige der Punkte.

Dass auch auf der mittleren und oberen Führungsebene eines Flugunternehmens Fehler gemacht werden, hält der Bericht ebenfalls fest. Diese seien schwer zu entdecken, da sich die Unfalluntersuchungen auf den unmittelbaren Vorfall und kaum auf das Umfeld erstrecken.

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Plötzlich taucht 50 Meter neben dem Flugzeug ein ferngesteuerter Modellflieger auf – nichts passiert. Nach dem Start verliert ein Flugzeug eine Tür – das Flugzeug kann ohne weitere Probleme landen. Beim Navigieren mit GPS gerät ein Pilot auf einem Sichtflug unversehens in eine Flugplatz-Kontrollzone – er bemerkt den Fehler gerade noch rechtzeitig. Berichte über solche Zwischenfälle am Schweizer Himmel finden sich im freiwilligen Meldewesen des Bundesamts für Zivilluftfahrt (Bazl). Piloten, Fluglotsen und Mechaniker können Vorfälle und Fehler melden, ohne disziplinarische Massnahmen zu befürchten. Jedenfalls solange niemand grob fahrlässig oder mutwillig gehandelt hat.

2010 gingen beim Bazl 157 solche Meldungen ein, 45 Prozent mehr als im Vorjahr. Der Anteil der anonymen Meldungen darunter ging von 24 auf 11 Prozent zurück. Ryan Hunninghaus, der Leiter Sicherheits- und Risikomanagement des Bundesamts, sieht darin einen Beweis für das Vertrauen in das 2007 geschaffene System. Eine Sicherheitskultur, welche den Lerneffekt vor die Disziplinarmassnahmen gegen einen Einzelnen stellt, scheint anerkannt zu werden und ist aus Sicht der Reisenden vernünftig. Das freiwillige Meldewesen soll Gefahrenquellen bekannt machen, die sonst verborgen blieben. Berichte von allgemeinem Interesse werden, ergänzt um einen Fachkommentar, publiziert. Damit auch andere aus den Fehlern lernen können. Das Meldesystem des Bundesamts ist vor allem für die Privatfliegerei geeignet. Ein freiwilliges Meldewesen gibt es intern auch bei der Swiss. Es wird zurzeit ausgeweitet auf Bereiche wie die Fracht oder die Bodenorganisation.

Wer meldet, will Feedback

An Hinweisen von den Leuten an der Front sind auch die SBB interessiert. Die Verantwortlichen haben allerdings gemerkt, dass die Motivation der Mitarbeiter, Beobachtungen zu melden, stark von der Reaktion der Organisation abhängt. «Ein rasches Feedback an die Meldenden ist wichtiger Bestandteil dieses Prozesses», heisst es im SBB-Geschäftsbericht zum Fehlermanagement, doch habe sich gezeigt, «dass der Prozess noch nicht in allen Teilen optimal funktioniert». Bei der Swiss kann bei der Meldung angekreuzt werden, ob eine Antwort (via Mail) erwartet wird. Selbst wenn nur ein Teil der Meldenden ein Echo wünscht, entsteht ein beträchtlicher administrativer Aufwand.

Die Piloten der Swiss werden bei ihrer Arbeit im Cockpit sowieso automatisch und ständig überwacht. Ein Aufzeichnungsgerät, das FDM (Flight Data Monitoring), zeichnet alle wichtigen Flugdaten auf. Am Abend holen Serviceleute die Daten und speisen sie zur Auswertung in das Computersystem der Sicherheitsabteilung ein. Das FDM-Gerät funktioniert ähnlich wie die Blackbox, wird aber nicht nur bei einem Unfall benützt, sondern routinemässig, im Falle der Swiss bei mehr als 400 Flügen pro Tag. Bei 5 Prozent der Flüge werden Auffälligkeiten festgestellt, in 1 Prozent der Fälle wird die Besatzung um eine Erklärung gebeten.

Der Computer kennt die Regeln

Das Computersystem überprüft automatisch, ob die von der Fluggesellschaft und von den Flugzeugherstellern festgelegten Betriebsverfahren eingehalten worden sind. Thomas Bolli, Chef der Sicherheitsüberwachung und selber Airbus-Kommandant, nennt ein Beispiel: «Wir verlangen von unseren Piloten, dass auf den letzten fünf Kilometern vor der Landung das Flugzeug stabilisiert anfliegt und am richtigen Punkt und mit der korrekten Geschwindigkeit auf der Piste aufsetzt.» Nicht immer verläuft ein Landemanöver völlig glatt. Bei Wetterbedingungen, wie sie in den letzten Tagen herrschten, registrierte das Analysesystem zahlreiche Abweichungen vom Idealfall. Das fünfköpfige Team von erfahrenen Piloten, das die Daten überprüft, hatte viel zu tun.

Sicherheitsexperten, die mit allen Flugzeugtypen der Flotte vertraut sind, beurteilen die auffälligen Analysewerte. In einfachen Fällen informieren sie die betreffenden Piloten per Mail, bei komplizierteren Problemen rufen sie sie ins Büro. Das System dort erlaubt eine Rekonstruktion der Vorgänge: Auf einem Bildschirm werden die Cockpit-Instrumente mit ihren Anzeigen dargestellt, auf einem zweiten können die Bewegungen des Flugzeugs und auch die Landschaft am Boden visualisiert werden.

Die Piloten sehen sehr anschaulich, was geschehen ist, der Ablauf kann gestoppt und wiederholt werden wie bei einem Computerspiel. «Vom Bürostuhl aus sieht vieles anders aus als im Cockpit, in dem in solchen Situationen Stress herrscht», sagt Thomas Bolli und führt als Beispiel einen Flug vor, bei dem völlig überraschend heftigste Turbulenzen auftraten. In diesem Fall kamen die Piloten von sich aus auf die Sicherheitsleute zu, denn sie wollten genau wissen, was da eigentlich los war. In aller Regel zeigen sich die Piloten interessiert an den Auswertungen, auch dann, wenn die Analyse sie nicht im besten Licht erscheinen lässt. «Das ist in der Branche üblich», erklärt Thomas Bolli, «aussergewöhnlich ist jedoch, dass bei der Swiss die Piloten aufgrund solcher Abweichungen kontaktiert werden können.» Dies setzt das Einverständnis des Personals und spezielle Verträge voraus. Dazu gehört, dass Fehler nicht zu disziplinarischen Massnahmen führen dürfen. Kein Vorgesetzter erfährt von den Ergebnissen der Flugdatenanalysen seiner Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

Unfälle nicht immer simulieren

Es geht nicht um Rechtfertigungen oder Ausreden, wichtig sind die Fakten und der Lerneffekt. Die Fehleranalysen werden genutzt, um Schwachstellen im Betrieb zu erkennen und geben beispielsweise Anlass für Zirkulare oder für die Anpassungen von Schulungsprogrammen. Die Namen der Beteiligten sind nur den Sicherheitsbeauftragten bekannt. Einzige Ausnahme: Handelt jemand grob fahrlässig oder mutwillig oder kommt es zu einem Unfall, muss das Bundesamt für Zivilluftfahrt informiert werden, das dann auch die Personalien sowie Einsicht in die aufgezeichneten Flugdaten verlangen kann.

Kann im Simulator zu Trainingszwecken auch eine Situation nachgestellt werden, die zu einem wirklichen Unfall geführt hatte? Die Untersuchungsergebnisse der Unfälle werden in der Luftfahrtwelt über alle Firmengrenzen hinweg gründlich analysiert. Leider könne aber nicht jede Unfallsituation simuliert werden, um die richtige Reaktion zu üben, sagt Bolli, dafür seien die Simulatoren nicht ausgelegt. (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 09.01.2012, 17:09 Uhr

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1 Kommentar

michael imhof

11.01.2012, 09:47 Uhr

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Erstaunlich in diesen Zeiten mutet nur an,dass wir uns unnötige Sterbefälle leisten,über die sich niemand auslässt: Im Gesundheitswesen herrscht immer noch munteres Vertuschen,Abwimmeln,Verantwortung abschieben... Wäre Zeit dass die FMH unter staatliche Aufsicht kommt,in der Aviation hat sich der Sicherheitsgedanke erst mit Intervention des Staates etabliert. Antworten