Bis zu 1700 Kunstfehler pro Jahr in Schweizer Spitälern

Jeder 20. Spitalpatient wird Opfer eines relevanten Fehlers. Die Spitäler schaffen es nicht, diese Fehlerquote zu senken. Jetzt fordert Sven Staender, Vorkämpfer für Patientensicherheit, dass sich die Politik einschaltet.

Sven Staender mit zwei Fläschchen Verdünnungsmittel: Eine Verwechslung kann fatale Folgen haben.

Sven Staender mit zwei Fläschchen Verdünnungsmittel: Eine Verwechslung kann fatale Folgen haben. Bild: Sabina Bobst

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Man stelle sich vor, in der Schweiz würde dreimal pro Jahr ein Jumbojet abstürzen. Es wäre die Hölle los, Politik und Industrie würden fieberhafte Aktivitäten entfalten. In Schweizer Spitälern sterben je nach Schätzung jedes Jahr zwischen 700 und 1700 Patientinnen und Patienten wegen Fehlern. Ohne Aufsehen zu erregen. Im Unterschied zu den Opfern eines Flugzeugabsturzes sterben sie einzeln, und was zu ihrem Tod geführt hat, ist meist nicht offensichtlich.

1999 schockierte eine Studie zu Todesfällen in US-Spitälern, die auf Fehler wie Medikamentenverwechslungen oder Seitenverwechslungen bei Operationen zurückzuführen waren. Die Studie fand weltweit Beachtung. Umgerechnet auf die Verhältnisse in der Schweiz, resultierte die Zahl von gegen 2000 Todesfällen pro Jahr. Das rüttelte auf. Die damalige Gesundheitsministerin Ruth Dreifuss setzte eine Taskforce ein, und in der Folge wurde die Stiftung für Patientensicherheit gegründet.

«Pflästerlipolitik»

Zehn Jahre später ziehen Fachleute eine ernüchternde Bilanz. Allen voran Sven Staender, Chefarzt am Spital Männedorf sowie Beirat der Stiftung für Patientensicherheit. «Das Sicherheitsniveau in der Medizin ist erschreckend tief», sagt der international renommierte Anästhesist. Staender ist ein Pionier. 1995 entwickelte er zusammen mit Daniel Scheidegger am Uni-Spital Basel das Fehlermeldesystem Cirs. Es funktioniert anonym: Ärzte und Pflegende melden kritische Situationen, und ihre Berufskollegen können aus diesen Fehlern lernen. Die Meldungen werden im sogenannten Cirrnet national verbreitet. Cirs ist inzwischen in allen westlichen Ländern verbreitet.

Es existieren gute Ansätze, um die Patientensicherheit zu verbessern. So arbeiten Wiederherstellungschirurgen im Uni-Spital mit Checklisten (TA vom 14. August), und im Spital Uster erhalten Notfallpatienten ein Namensband um den Arm, um Verwechslungen vorzubeugen. Staender anerkennt diese Positivbeispiele, doch mit Blick auf das Ganze fällt sein Urteil negativ aus: «Jeder macht ein bisschen etwas, es kommt mir vor wie Pflästerlipolitik.» Das Resultat: Die Fehlerraten sind unverändert hoch. Bei fünf Prozent aller Spitalpatienten geschehen relevante Fehler, die Hälfte haben direkte Folgen. Die Todesfälle sind nur die Spitze des Eisbergs. «Darunter liegt ein ganzer Berg von Schädigungen und Leiden», sagt Staender.

Häufige Verwechslungen

Die Patientenstelle berichtet in ihrem jüngsten Bulletin von einem Mann, der für einen kleinen urologischen Eingriff ins Spital musste. Er erhielt eine Kurznarkose und wurde operiert. Alles verlief gut – nur wurde nicht die geplante, sondern eine andere, ähnliche Operation ausgeführt. Niemand bemerkte den Fehler. Erst als der Patient später konkrete Fragen zum Verlauf der Operation stellte, flog der Irrtum auf. Grund für den Fehler war, dass neue Instrumente zum Einsatz kamen und parallel zwei ähnliche Eingriffe stattfanden. Der Patient musste sich in der Folge nochmals einer Operation unterziehen, der richtigen. Zuletzt stellte ihm das Spital noch beide Eingriffe in Rechnung. Wenigstens erlitt der Mann keinen bleibenden gesundheitlichen Schaden.

Die Verwechslung bei Eingriffen ist eines von drei grossen Problemen, neben Infektionen und Medikationsirrtümern. Die Fehler werden nur vereinzelt bekannt, wie etwa der tragische Fall einer 91-jährigen Patientin, der im Juni 2010 in einer Tiroler Klinik das falsche Bein amputiert wurde. Auch bei den Spitalinfektionen seien bisher keine grossen Fortschritte erzielt worden, sagt der Fachmann, und Medikationsfehler seien nach wie vor an der Tagesordnung.

Oft sind die Verpackungen von verschiedenen Medikamenten zum Verwechseln ähnlich. Staender illustriert das an zwei Fläschchen mit Verdünnungsmitteln. Verwendet man das falsche, kann es zu schweren Weichteilschäden kommen, im Extremfall sogar zu einer Amputation. «Das Firmenlogo ist dem Hersteller wichtiger als der Inhalt», sagt er. Und vergleicht wieder mit der Luftfahrt: «Boeing bekäme keine Betriebszulassung für ihre Flugzeuge, wenn man im Cockpit so arbeiten müsste wie wir im Spital.» Cockpit und Operationssaal – beides sind Hochrisikobereiche. Warum kümmern sich die Piloten mehr um die Sicherheit als die Ärzte? Staenders Erklärung: «Weil sie mit ihrem eigenen Leben davon profitieren.»

Zehnmal zu wenig oder zu viel

Die Stiftung für Patientensicherheit gab diesen Herbst eine Warnung heraus. Sie hatte in ihrem Netzwerk Cirrnet eine Häufung von Meldungen festgestellt, die Fehler bei der Dosierung von Infusionen betrafen. Zum Beispiel diesen: «Infusi-on war auf 2,1 ml/h eingestellt statt auf 21 ml/h.» Oder folgenden: «Habe um 20 Uhr die Liquemin-Infusion (Blutverdünner) gewechselt und mit 17 ml/h eingestellt. Ca. 23.30 Uhr läutet ein Mitpatient, um mitzuteilen, dass der Infusomat mit dem Liquemin Alarm gibt. Die Nachtwache stellt fest, dass die Infusion auf 217 ml/h eingestellt und schon eingelaufen war. Umgehende Information des Dienstarztes (. . .).» Wie es dem Patienten danach ging, wurde nicht erwähnt.

In ihrer Warnmeldung gab die Stiftung Empfehlungen ab, wie sich Dosierungsfehler vermeiden lassen. An erster Stelle steht die Aufforderung, Infusionsgeräte genau zu überwachen, und zwar persönlich. Pro Jahr publiziert die Stiftung etwa ein halbes Dutzend solcher Warnungen. Laut Geschäftsführer Marc-Anton Hochreutener reagieren viele Spitäler – «aber nicht alle, und nicht alle gleich konsequent». Er fordert wie Staender flächendeckende Programme, wie es sie in skandinavischen und angelsächsischen Ländern gibt: «Dort werden Hotspots wie Händedesinfektion oder Chirurgiesicherheit rigoros angegangen.» Die nationale Gesundheitsbehörde deklariere ein Ziel, etwa das Senken der Spitalinfekte um 50 Prozent. Sie erlasse Richtlinien, unterstütze die Betriebe und messe konsequent den Erfolg.

Die Schweiz kennt nichts dergleichen. Die Stiftung für Patientensicherheit kann nur punktuell wirken, denn ihr Budget ist mit 1,5 Millionen Franken bescheiden. Rund eine halbe Million steuern die Kantone bei, der Rest sind projektbezogene Beiträge von diversen Organisationen, unter anderem 300 000 Franken vom Bundesamt für Gesundheit. Staender hält es für dringend nötig, dass der Bund sich stärker engagiert.

Vor zehn Jahren hatte die von Ruth Dreifuss eingesetzte Taskforce sechs Massnahmen vorgeschlagen:

  • Nationales Zentrum für Patientensicherheit.
  • Meldung und Analyse von kritischen Zwischenfällen.
  • Nationale Untersuchungskommission für kritische Zwischenfälle, analog dem Büro für Flugunfalluntersuchungen.
  • Teambasierte Ausbildung und Lernen von anderen Sicherheitskulturen.
  • Unterstützung der geschädigten Patienten sowie des beteiligten Personals nach kritischen Zwischenfällen.
  • Nationales Forschungsprogramm zur Patientensicherheit.

Von all diesen Massnahmen seien nur die erste und zweite systematisch umgesetzt worden, stellt Sven Staender fest. Besonders enttäuscht ist der Vorkämpfer von den medizinischen Fakultäten der Schweiz inklusive der Uni Zürich. Er habe schon mehrmals angeboten, den Studierenden in Zürich das Thema Patientensicherheit zu vermitteln, sei es in Vorlesungen oder praktischen Übungen. Doch er sei bisher immer abgewimmelt worden. Staender ist überzeugt: «Man muss in der Ausbildung anfangen, wenn man die Patientensicherheit nachhaltig verbessern will.» (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 25.11.2010, 22:31 Uhr

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